mr.sc. Sekušak-Galešev Snježana

Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet

Sveučilišta u Zagrebu

Zagreb, Kušlanova 59a

Hiperaktivnost

(„Dijete i društvo“, Zagreb, Ministarstvo obitelji, branitelja i međugeneracijske solidarnosti, 7.,1., 40-59, 2005.)

DEFINICIJA

POJAVNOST

DIJAGNOSTICIRANJE

SIMPTOMI HIPERAKTIVNOSTI-IMPULZIVNOSTI

SIMPTOMI DEFICITA PAŽNJE

VANDERBILT SKALA PROCJENE

DODATNE TEŠKOĆE

UZROCI

TRETMAN

DJECA PRIJE SVEGA

LITERATURA

Definicija

Ako dijete u količini i intenzitetu  motoričke aktivnosti trajno odstupa među svojim vršnjacima, odnosno među djecom iste razvojne razine, može se raditi o hiperaktivnosti,  razvojnom poremećaju nedostatka inhibicije ponašanja koji se očituje kao razvojno neodgovarajući stupanj nepažnje, pretjerane aktivnosti i impulzivnosti, a otežava samousmjeravanje i organizaciju ponašanja u odnosu na budućnost (Barkley, 2000, Strock, 2003, Gardner, 2002).

Poremećaj je prvi puta opisao dr. Heinrich Hoffman 1845. godine u Njemačkoj, u svojoj knjizi «Priča o nemirnom Filipu», u kojoj je, pišući pjesme za svog trogodišnjeg sina, opisao  dječaka sa hiperaktivnim ponašanjem (Strock, 2003, Barkley, 1998). No znanstveni opisi hiperaktivnog ponašanja  pojavili su se tek u radovima Stilla 1902.godine (prema Barkley, 1998, Strock, 2003), koji je u Engleskoj opisao 43 impulzivne djece sa značajnim problemima u ponašanju uzrokovanim genetičkom disfunkcijom a ne lošim odgojem, koji bi se danas dijagnosticirali kao djeca sa hiperaktivnim poremećajem. Od tada je publicirano više tisuća znanstvenih radova koji su se bavili prirodom poremećaja, etiologijom, tretmanom itd.

U novije vrijeme hiperaktivnost se dijagnosticira zajedno sa deficitom pažnje (kao deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj ili hiperkinetski poremećaj), jer se smatra da imaju zajedničku osnovu i često se zajedno javljaju (Kocijan-Hercigonja, 1997., Barkley, 2000., Passolt, 2002).

Pojavnost

Poremećaj je prisutan kod djece, adolescenata i odraslih (Wasserstein, i sur.,2001, Barkley, 2000, Barkley, 1998).

 Problemi sa nedovoljnom inhibicijom (hiperaktivnost i impulzivnost) pojavljuju se najčešće već u dobi od  tri do četiri godine, dok se problemi vezani uz nepažnju uočavaju kasnije, s pet do sedam godina, kada su zahtjevi za koncentriranim, mirnim i pažljivim ponašanjem veći (priprema za školu, polazak u prvi razred).

Procjenjuje se da je učestalost pojavljivanja kod školske djece  5-7 %, a četiri do pet puta se češće javlja kod dječaka (Barkley 2000., McGoey i sur., 2002). Osim razlike u učestalosti, djevojčice i dječaci se razlikuju i u karakteristikama poremećaja. Kod dječaka je češće prisutna hiperaktivnost, dok djevojčice imaju više teškoća u održavanju pažnje. Zbog toga se teškoće djevojčica kasnije prepoznaju. što im uskraćuje pravodobni tretman (Gaub, 1997., Biederman, 1998).

Što je osoba starija omjeri među spolovima se smanjuju. Kod odraslih je podjednaka prisutnost poremećaja kod  muških i ženskih osoba (Wasserstein, i sur.,2001). Hiperaktivnost se smanjuje, a prisutne su teškoće u sposobnostima organiziranja, planiranja i izvršavanja obaveza, posebno ako se iz strukturirane sredine srednje škole i doma prelazi na nestrukturiran život na fakultetu. Zaposlene osobe nailaze na teškoće u organiziranju vremena, često zakašnjavaju i kasne pri završavanju poslova. Zbog toga biraju dinamičnije poslove i češće mijenjaju radna mjesta (Wells i sur., 2001).   

Dijagnosticiranje

Dijagnozu je teško postaviti prije četvrte ili pete godine života, jer osim što je karakteristično ponašanje mlađe djece varijabilnije, postavlja im se i manje zahtjeva za trajnijim održavanjem pažnje i kontrolom ponašanja ( McGoey i sur.,2002., Barkley 2000., Barkley, 1998.,  Strock, 2003 ):.

Najčešće se ipak dijagnoza postavlja polaskom djeteta u školu, ili prelaskom u peti razred osnovne škole, jer su u tim periodima zahtjevi za prilagodbom u djece najveći.

Poremećaj se može dijagnosticirati prema ICD-10 i prema DSM-IV dijagnostičkim kriterijima. Simptomi poremećaja su gotovo identični u oba kriterija, no razlike postoje u dijagnostičkom algoritmu.

Prema Dijagnostičko statističkom priručniku mentalnih poremećaja Američke psihijatrijske udruge DSM-IV (1994), poremećaj se naziva Deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj (ADHD), a može se javiti u tri oblika:

 

O ovom obliku poremećaja se radi ako šest ili više simptoma nepažnje i šest ili više simptoma hiperaktivnosti-impulzivnosti traje najmanje šest mjeseci. To je ujedno i oblik poremećaja koji se javlja kod najvećeg broja djece i adolescenata.

Ovaj tip poremećaja se dijagnosticira ako šest ili više simptoma nepažnje a manje od  šest simptoma hiperaktivnosti-impulzivnosti traje najmanje šest mjeseci

Ovaj podtip poremećaja se dijagnosticira ako šest ili više simptoma hiperaktivnosti – impulzivnosti a manje od šest simptoma nepažnje traje šest mjeseci. Međutim, i kod tog tipa poremećaja nepažnja može biti značajni problem.

 

U Europskoj ICD 10 klasifikaciji (1992) opis poremećaja se nalazi u rubrici "Hiperkinetski poremećaji" a naziva se "Smetnja aktivnosti i pažnje". Opisuje se kao grupa poremećaja za koje  je karakterističan rani početak (u predškolskom razdoblju, obično prije pete godine života), kombinacija pretjerano aktivnog, slabo kontroliranog ponašanja sa značajnom nepažnjom i nedostatkom ustrajnosti u zadacima koji zahtijevaju kognitivni napor,  a trajno su prisutni i prevladavaju u situacijama u kojima je to neprikladno.

Da bi se postavila dijagnoza potrebno je da se neki od oblika poremećaja prema postavljenim kriterijima javlja u proteklih 6 mjeseci u najmanje dvije sredine (obitelj, škola, vrtić, kazalište i slične institucije…).

Pri postavljanju dijagnoze treba biti posebno pažljiv. Sva djeca ne pokazuju iste simptome. Kod neke djece  može biti dominantna nepažnja,  kod neke hiperaktivnost i impulzivnost, a kod neke se sa podjednakom jačinom i učestalošću može javiti i poremećaj pažnje i hiperaktivnost.

Uz to se svi simptomi ne javljaju na isti način u svim situacijama. Djeca imaju najviše teškoća u situacijama u kojima se traži trajnija pažnja ili mentalni napor (npr. grupne situacije kao što su učenje u  razredu, zajednički ručak) ili kojima nedostaje privlačnosti ili novine (slušanje učitelja, slušanje ili čitanje npr. lektire, učenje npr. povijesti kada se radi o velikoj količini teksta, aktivnosti koje se ponavljaju - npr. ponavljanje istih pokreta na tjelesnom ili treningu i sl.)

Na osobine djece djeluju i promjene u okolini. Vidni, slušni ili drugi uznemiravajući podražaji (više ljudi u sobi, žamor, lupanje stvarima, kretanje u prostoru, previše aplikacija po zidovima sobe..) izazivaju nemir i smetnje koncentracije.

Prostor također utječe na teškoće djeteta s hiperaktivnim ponašanjem i deficitom pažnje – u tijesnim stanovima, u školama bez prostora za igru i sa uskim hodnicima nemir je jače izražen nego u prostorima gdje ima više mogućnosti za igranje

Osim toga, često se uočava kako se ponašanje djeteta mijenja pod utjecajem vremenskih promjena. Promjene u tlaku zraka, promjene vremena na bolje ili lošije, i druga atmosferska zbivanja utječu na pogoršavanje djetetovog stanja – postaje nemirnije, razdražljivo, slabo se koncentrira, slabije uči (Mikluš-Kos i sur., 1993).

Poteškoće su manje ako je dijete pod vrlo strukturiranom i dosljednom kontrolom, bavi se nekom vrlo zanimljivom aktivnošću - na igralištu, prilikom igranja na računalu, u interakciji jedan naprama jedan sa odraslom osobom (pomoć u učenju, kod psihologa, liječnika ili sl.), ili dok često biva nagrađivano za poželjno ponašanje (Barkley, 2000., Strock, 2003.).

U našoj kliničkoj praksi češće su pri dijagnosticiranju u upotrebi DSM-IV kriteriji, pa će u nastavku biti navedeni simptomi u sklopu tog dijagnostičkog algoritma.

Da bi dolje navedena ponašanja postala simptom poremećaja (DSM IV, 1994), moraju biti u neskladu sa djetetovim razvojnim stupnjem, moraju ozbiljno narušavati adaptaciju djeteta u razvojno prikladnu socijalnu sredinu te negativno utjecati na akademska postignuća (na usvajanje znanja u vrtiću., pripremi za školu, školski uspjeh).

 

Simptomi HIPERAKTIVNOSTI – IMPULZIVNOSTI

 

Hiperaktivnost

 

Hiperaktivno ponašanje se  razlikuje ovisno o dobi i razvojnom stupnju.

Iako svu djecu vrtićke  i predškolske dobi karakterizira između ostalog i motorički aktivno ponašanje, kod djece sa ovim poremećajem ono se razlikuje: trajno su u pokretu i svugdje prisutna: jure naprijed-natrag, trče kroz prostorije (kroz kuću, vrtić), “izađu prije nego što su ušla”, skaču ili se penju po namještaju, imaju teškoća pri sjedilačkim aktivnostima – posebno u grupi (slušanje priče, crtanje) (McGoey i sur.,2002., Barkley, 2000)

Kod školske djece s ADHD poremećajem teškoće se izražavaju na nešto drugačije načine. U razredu teško mogu duže mirno sjediti,  vrpolje se ili sjede na rubu stolca. često ustaju, šeću po razredu, neprestano zapitkuju drugu djecu ili učitelja).  Vrte predmete, lupkaju rukama i pretjerano tresu stopala ili noge. Često ustaju od stola za vrijeme obroka, dok gledaju televiziju ili dok rade domaću zadaću. Često pretjerano pričaju (Barkley, 2000. Barkley, 1998.)

Kako djeca sazrijevaju, simptomi hiperaktivnog  ponašanja obično postaju manje uočljivi. Do kasnog djetinjstva i rane adolescencije znakovi pretjerane motoričke aktivnosti manje su uobičajeni, i mogu se svesti na vrpoljenje ili osjećaj razdražljivosti i nemira.

Kod adolescenata i odraslih simptomi hiperaktivnog ponašanja pretvaraju se u osjećaj nemira i teškoća s obavljanjem tihih sjedilačkih aktivnosti (mogu se javiti problemi sa završavanjem škole i zadržavanjem radnog mjesta, izbjegavaju se zanimanja koja ograničavaju spontano kretanje) (Wells i sur., 2001., Wasserstein, i sur., 2001).

 

Impulzivnost

 

Hiperaktivnost i impulzivnost javljaju se zbog teškoća u inhibiciji (kočenju) reakcija, pa djeca imaju teškoće u izboru najprimjerenijeg ponašanja u nekoj situaciji i planiranju budućih događaja,  zbog čega teško odgađaju zadovoljavanje želja, teško se odupiru trenutnom iskušenju, bave se potencijalno opasnim aktivnostima bez razmišljanja o mogućim posljedicama pa ponašanje često dovodi do nezgoda.

Često  ne slušaju upute, započinju razgovor u neprikladno vrijeme, pretjerano prekidaju druge, ometaju druge, grabe tuđe predmete, diraju stvari koje ne bi smjeli, ludiraju se, drugi se mogu žaliti da ne mogu doći do riječi i slično.

Za samousmjeravanje i samokontrolu ponašanja odgovoran je i unutarnji govor, koji kod djece s impulzivnim i hiperaktivnim ponašanjem nije razvijen u skladu s razvojnom dobi. Zbog toga ga djeca s takvim oblikom poremećaja  ne koriste  u kontroli i usmjeravanju vlastitog ponašanja (Barkley, 2000., Gardner, 2002).

Simptomi impulzivnosti mogu dovesti do sukoba u obitelji, školi i interpersonalnim odnosima, posebice u adolescenciji.

Uz impulzivnost se često javlja emocionalna nestabilnost koja se izražava kao:

Djeca sa hiperaktivnim ponašanjem su posebno osjetljiva na neorganiziranost i kaotičnost u okolini, te na preveliku količinu socijalnih podražaja. Loše se snalaze i slabo kontroliraju svoje ponašanje  u nejasnim i nestrukturiranim situacijama. Pretjerani zahtjevi, pritisci, stresne situacije pojačavaju djetetov nemir i slabe koncentraciju, što se najbolje vidi pred kraj obrazovnog razdoblja ili prilikom nesuglasica između roditelja ili roditelja i škole (Mikluš-Kos i sur., 1993., Barkley, 2000).

Nasuprot tome, utjecaji iz socijalne okoline mogu na dijete djelovati izuzetno pozitivno, poticajno, ohrabrujuće, mogu mu pomoći mobilizirati vlastite snage za savladavanje teškoća u učenju i ponašanju.

Utjecaji okoline na intenzitet poremećaja nam unekoliko mogu objasniti zašto je većina djece nemirna npr. u školi dok u drugim uvjetima ne pokazuju pretjerani nemir.

Također je uočeno da pozitivne životne promjene, mirno i strukturirano obiteljsko ozračje kod mnoge djece sa hiperaktivnim ponašanjem  ublažavaju  nemir.

U procjeni djetetove hiperaktivnosti važna je procjena okoline – mnoge odrasle osobe nemir hiperaktivnog djeteta izrazito smeta, dok drugi imaju više strpljenja i tolerancije. To se odnosi i na roditelje i na učitelje, pa je važno znati što je za njih normalna količina kretanja i koliki im je prag strpljenja.

Simptomi DEFICITA PAŽNJE

 

Kod djece predškolske dobi simptomi nepažnje se ne primijete lako, jer se manjoj djeci postavlja manje zahtjeva za trajnijim održavanjem pažnje. Međutim, osjetljivim promatranjem može se uočiti razlika, jer se i njihova pažnja može održavati u različitim situacijama. Prosječno dvogodišnje i trogodišnje dijete  može sjediti s odraslom osobom i razgledavati slikovnice, može sjediti u grupi i slušati kraću priču i sl.(Barkley, 2000., Passolt, 2002., Pajič, 2002).

Kod školske djece simptomi nepažnje utječu na rad u razredu i školski uspjeh. Dijete često krivo prepiše tekst sa ploče, okreće se prema drugim učenicima u razredu, ne zapiše što ima za zadaću, zaboravi kada treba doći na neki sat u suprotnoj smjeni, zaboravi donijeti novac za predstavu, užinu….Ako dijete sa poremećajem pažnje nema podršku učitelja / nastavnika  u razredu, teže prati sadržaje bez obzira na prosječne ili natprosječne intelektualne sposobnosti, a želja za uspjehom se često ne prepoznaje pa se djetetu pripisuje na primjer razmaženost i lijenost (Barkley, 2000., Passolt, 2002., Pajič, 2002).

U obitelji problem predstavlja potreba djeteta za stalnom pomoći u obavljanju domaćih zadataka. Roditelji očekuju određenu razinu samostalnosti i samousmjeravanja koje dijete ne može ostvariti. Često su roditelji i učitelji zbunjeni situacijom u kojoj dijete zna reći što je dobro a što nije, što je potrebno učiniti u nekoj situaciji, ispriča se za grešku i obeća da to više nikada neće učiniti, no ne ponaša se na taj način.

Problem nastaje upravo zbog karakteristike poremećaja, za koji je svojstven nedostatak u izvođenju onog što dijete zna, a ne u samom znanju(Gardner, 2002., Barkley, 2000).

Prilikom utvrđivanja dijagnoze važno je znati da postoje problemi u razvoju djeteta psihološke ili zdravstvene prirode koji mogu proizvesti ponašanja slična deficitu pažnje/hiperaktivnom poremećaju. Stoga je važno da se dijagnostika provede timski, te da u njoj sudjeluju defektolog-rehabilitator, logoped, učitelj, dječji psihijatar, neuropedijatar, psiholog te liječnik pedijatar. U dijagnostici pomažu različite liste procjene kojima roditelji i učitelji procjenjuju ponašanje djeteta u školi i kod kuće te se na taj način dobiju informacije do kojih se u procesu individualne dijagnostike teže dolazi (Rief, 1998).

Jedna od poznatih skala je Vanderbilt Skala procjene  koja se primjenjuje u obliku za roditelje i učitelje. U nastavku je naveden  primjer skale za učitelje, koji nakon popunjavanja skalu vraćaju dijagnostičaru:

 

D4 NICHQ– Vanderbilt Skala procjene -  Upitnik za učitelje (Wolraich, 2002)

Ime i prezime učitelja: ____________________________    Razred:________   

Razredni učitelj (razrednik) u razdoblju od______            do_________:

Datum ispunjavanja:________    Ime i prezime djeteta:__________________________

Upute: Svako vrednovanje treba biti u kontekstu/skladu s ponašanjima očekivanim za određenu dob djeteta koje procjenjujete te se treba odnositi na čitavu školsku godinu, dakle od početka školske godine. Molimo vas da navedete točan broj tjedana ili mjeseci tijekom kojih ste bili u mogućnosti procjenjivati ponašanja:______________.

Da li se procjena vršila u vremenu kad je dijete:

  • bilo pod terapijom lijekovima

  • nije bilo pod terapijom lijekovima

  • ne znam pouzdano
SIMPTOMI NIKAD POVREMENO ČESTO VRLO ČESTO
 1.  Ne obraća pažnju na detalje ili  zbog nepažnje griješi u školi  0 1 2 3
 2. Ima poteškoća ustrajati pri izradi  zadataka ili aktivnosti 0 1 2 3
 3. Djeluje kao da ne sluša i kada mu se izravno obraćate  0 1 2 3
 4. Ne slijedi redoslijed uputa te ne uspijeva završiti zadatke (ne zbog otpora ili nemogućnosti razumijevanja) 0 1 2 3
 5. Ima poteškoća pri organiziranju i izradi zadataka i aktivnosti  0 1 2 3
 6. Izbjegava, ne voli ili odbija rješavati zadatke u  kojima je potreban sustavan mentalni napor                      0 1 2 3
 7. Gubi stvari neophodne za pisanje ili druge aktivnosti (školski pribor, knjige) 0 1 2 3
 8. Pažnju mu lako odvlače podražaji iz okoline   0 1 2 3
 9. Zaboravljiv je u dnevnim aktivnostima 0 1 2 3
10.  Igra se rukama ili nogama ili se meškolji na stolcu 0 1 2 3
11. Diže se s mjesta u razredu ili drugim situacijama kad se očekuje da sjedi 0 1 2 3
12. Trči naokolo ili se pentra učestalo  u situacijama kad se očekuje da sjedi 0 1 2 3
13. Ima poteškoća u igri ili drugim rekreativnim aktivnostima u kojima se očekuje da radi tiho 0 1 2 3
14. Stalno je «u pripravnosti» ili djeluje kao da ga «pokreće motor» 0 1 2 3
15. Pretjerano priča 0 1 2 3

16. Odgovara i prije nego je pitanje   postavljeno do kraja

0 1 2 3
17. Ima problema pri čekanju u redu 0 1 2 3
18.Prekida ili upada u tuđe aktivnosti    (razgovor ili igru)  0 1 2 3
19.Gubi strpljenje /ima ispade  0 1 2 3
20.Otvoreno se opire ili odbija izvršiti naloge odraslih ili pravila  0 1 2 3
21. Ljuti se ili je u otporu 0 1 2 3
22. Prkosan je i svojeglav 0 1 2 3
23. Zlostavlja, prijeti ili zadirkuje druge 0 1 2 3
24. Izaziva fizičke obračune (tučnjavu) 0 1 2 3
25. Laže kako bi ostvario neku «dobit»  (usluge ili izbjegavaje obaveze) 0 1 2 3
26. Fizički je okrutan prema ljudima  0 1 2 3
27. Ukrao je predmete veće vrijednosti 0 1 2 3
28. Namjerno uništava tuđe vlasništvo 0 1 2 3
29. Prestrašen je, tjeskoban ili zabrinut   0 1 2 3
30. Lako  se   posrami 0 1 2 3
31. Boji se probati nešto novo iz straha da ne pogriješi 0 1 2 3
32. Osjeća se manje vrijednim ili inferiornim 0 1 2 3
33. Okrivljuje sebe za probleme; osjeća krivnju 0 1 2 3
34. Osjeća se osamljeno, nepoželjno i nevoljeno;«žali se da ga/ju nitko ne voli» 0 1 2 3

35. Tužan je, nesretan ili potišten

 0 1 2 3

 

Uspjeh u školi (svladavanje školskog gradiva) 

ODLIČNO IZNAD PROSJEČNO PROSJEČNO OSREDNJE PROBLEMATIČNO
36. Čitanje   1 2 3 4 5
37. Matematika  1 2 3 4 5
38. Pismeni uradak   1 2 3 4 5

Ponašanje u razredu  

         
39.   Odnosi s vršnjacima   1 2 3 4 5
40.   Slijeđenje/slušanje uputa  1 2 3 4 5
41.  Ometanje rada u razredu 1 2 3 4 5
42.  Izvršavanje zadataka 1 2 3 4 5
43. Organizacijske vještine 1 2 3 4 5

 

Osim sa učiteljima (nastavnicima), suradnja sa roditeljima od izuzetne je važnosti. Od njihove spremnosti da se suoče sa teškoćom svog djeteta ovisi i pravodobna detekcija i dijagnostika. Važno je znati da djeca sa tim poremećajem gotovo uvijek već u svom ranom djetinjstvu pokazuju prekomjernu aktivnost, pa roditelji izjavljuju da su bili vrlo "živa djeca", neka su češće plakala, imala teškoće usnivanja, hranjenja, nisu prihvaćala aktivnosti kao što su crtanje ili gledanje slikovnica i tome slično. 

 

Slična ponašanja, ili pogoršanja simptoma ako ADHD postoji, mogu proizvesti (Tanner i Hanmer, 1998., Barkley, 2000, Sekušak-Galešev, 2004):

§         Alergije, astma, respiratorni problemi: teškoće sa disanjem mogu prekinuti koncentraciju djeteta

§         Dijabetes/hipoglikemija: ova stanja vezana su uz razinu šećera u krvi, što može uzrokovati promjene u koncentraciji i razini aktivnosti

§         Problemi sa sluhom i vidom: nemogućnost da se dobro čuje i vidi što se dešava u razredu može uzrokovati probleme u ponašanju, naročito hiperaktivnost

§         Anemija zbog nedostatka željeza: može dovesti do impulzivnosti i poremećaja pažnje

§         Otrovanje olovom: može dovesti do hiperaktivnosti

§         Lijekovi: ako dijete uzima lijekove, treba provjeriti ne izazivaju li ponašanja koja liče na ADHD

§         Neurološki problemi: dijete koje ima epilepsiju tipa petit mal može se zagledati u zrak kratko vrijeme i da se ničeg poslije ne sjeća, a roditeljima ili učitelju to liči na poremećaj pažnje

§         Drugi psihijatrijski problemi: ponekad simptomi stresa, dosade, depresije ili anksioznosti mogu ličiti na ADHD

§         Neuspjeh u školi ili teškoće učenja: ako je dijete pod prevelikim pritiskom, frustrirano zbog teškoća učenja ili traži pažnju, može izgledati kao da ima ADHD

§         Problemi sa štitnjačom: štitnjača (tireoidna žlijezda) proizvodi hormone koji utječu na san, emocije i aktivnost. Promjene u tim hormonima mogu proizvesti ponašanje slično ADHD-u. 

Zbog kronične prirode poremećaja važno je rano ga identificirati i započeti tretman kako bi se preveniralo pogoršanje simptoma ili razvijanje sekundarnih teškoća te omogućio bolji emocionalni i socijalni razvoj,  te bolji uspjeh u školi.

 

Dodatne teškoće

Uz već navedena karakteristična ponašanja javljaju se dodatne smetnje (neke kao posljedica) koje se razlikuju ovisno o dobi i razvojnom stupnju, ali i o težini samog poremećaja (Barkley, 1998., Barkley, 2000., Gardner, 2002).

·      Slab školski uspjeh – teškoće u učenju: vjerojatno najznačajnije stanje koje se javlja uz ADHD je neki od oblika problema ili teškoća u učenju. Oko 40 do 60 % djece sa ADHD-om ima teškoće sa učenjem u školi, a ostali imaju teškoća sa vremenskim ograničenjima, količinom čitanog ili pisanog teksta. Mogu pasti razred ili se školuju po prilagođenom programu. Dobivaju niže ocjene, češće prekidaju školovanje (u srednjoj školi). Iako najčešće imaju prosječno razvijene intelektualne sposobnosti (a mogu imati i iznadprosječne) ostvareni obrazovni stupanj može biti niži, a profesionalna dostignuća slabija nego kod vršnjaka i nego što bi se obzirom na intelektualne sposobnosti moglo očekivati. Takvo stanje često dovodi do konflikata s autoritetima u školi i obitelji, jer se nemogućnost primjerenog posvećivanja zadacima koji zahtijevaju trajniji mentalni napor često tumači kao znak lijenosti, slabog osjećaja odgovornosti i suprotstavljanja.

·      Specifične teškoće u učenju – poremećaj u jednom ili više bazičnih psiholoških procesa, uključenih u razumijevanje ili korištenje jezika, govornog ili pisanog, koji se može očitovati u nedovoljno razvijenoj sposobnosti slušanja, mišljenja, govora, čitanja, pisanja ili računanja (te sposobnosti su slabije razvijene od općeg intelektualnog potencijala). Smatra se da 15 do 20% djece sa ADHD-om ima specifične teškoće u učenju, a vjerojatno oko 50% djece sa specifičnim teškoćama u učenju ima ADHD

·        Poremećaji govornog i jezičnog razvoja - iako ponekad može biti teško reći da li određeni problem proizlazi iz jezičnih teškoća ili ADHD-a.

·        Razvojno zaostajanje u drugim područjima (npr. problemi u motoričkoj  koordinaciji i finoj motorici) – dijete ima nezgrapan rukopis, sporije piše, ne stiže prepisati sa ploče, pa se može javiti otpor prema  radu u razredu

·        Veze s odraslima - često su socijalno nedovoljno inhibirane, često s nedostatkom normalne doze opreza i rezerviranosti

·        Teškoće u odnosima s članovima obitelji

·        Nisko samopoštovanje – kod najvećeg broja djece s ADHD- om 

·    Psihijatrijsko-psihološki poremećaji - npr.: 45-50% djece s ADHD-om imaju barem još jedan dodatni psihijatrijski poremećaj. Najčešći su Opozicijsko-protestno ponašanje (59%) i Konduktivni poremećaj (25%). Postoje podaci o čestoj pojavi poremećaja raspoloženja, anksioznosti, i poremećaja komunikacije

·     Tourette sindrom – poremećaj višestrukih tikova. Djeca imaju tjelesne tikove (treptanje očima, kretnje koje se ponavljaju nosom, ustima itd.) i vokalne (kašljanje, pročišćavanje grla, njuškanje, lajanje itd.). Često se poremećaj pažnje javlja prije razvoja tikova.

 
Uzroci
    Iako se intenzivno istražuje, još uvijek nije otkriven u potpunosti uzrok poremećaja. Međutim, istraživanja su pokazala da uzroci hiperaktivnosti i poremećaja pažnje nisu, kako se nekad mislilo, nedostatak roditeljske brige, pretjerano gledanje televizije, neadekvatna prehrana ili npr. poremećaj u lučenju hormona, mada ti činitelji mogu utjecati na jačinu simptoma.
Rezultati brojnih, posebno novijih istraživanja upućuju na neurološku disfunkciju mozga koja se očituje na slijedeće načine (Barkley, 2000, Barkley, 1998., DuPaul, G.J., 1998., Strock, M. 2003., Clarke, i sur., 2002, Jensen, 2004., Willcutt, 2000. ).
·        kemijska neravnoteža mozga: izgleda da postoji nedostatak neurotransmitera,
posebno dopamina i norepinephrina, u putevima u mozgu koji povezuju bazalne ganglije i prefrontalno područje kore velikog mozga

 

Sva ovdje navedena područja mozga odgovorna su za održavanje pažnje, kontrolu motoričke aktivnosti i impulzivnost.

 

Neurološku disfunkciju mogu uzrokovati slijedeći činitelji:

  

Tretman

Brojna istraživanja su pokazala da pojava hiperaktivnog poremećaja uzrokuje značajne probleme u različitim socijalnim sredinama (Gardner, 2002., Barkley, 2000., Strock,  2003).

 Većini djece s hiperaktivnim ponašanjem nedostaju pozitivna iskustva sudjelovanja u različitim socijalnim situacijama. Često razvijaju ponašanja koja su neočekivana, neprihvatljiva i općenito nevrednovana od drugih. U nastojanju da se ipak izbore za svoje mjesto u društvu često se  ponašaju na neodgovarajući način. Suprotstavljaju se roditeljima ili ometaju vršnjake, skloni su «raditi po svome» radije nego ono što se od njih traži ili što zahtjeva situacija. Ako  nešto žele, uzet će to bez obzira na kontekst ili posljedice. Trenutne potrebe su primarne, energija se usmjerava prema njihovom  zadovoljavanju. Nestrpljivi su. Često dolaze u sukob s ostalima i krše socijalne norme (Gardner, 2002).

Djeca sa hiperaktivnim ponašanjem i u svojoj obitelji često  nailaze na nerazumijevanje. Dijete oblikuje svoju sliku o sebi u velikoj mjeri pod utjecajem odnosa sa roditeljima. Važno mu je da ga roditelji prihvaćaju, da zna da ga vole usprkos svih problema, da ga razumiju i zastupaju, a u ovom slučaju su odnosi roditelj-dijete često poremećeni jer različitost simptomatskog ponašanja navodi roditelje na uvjerenje da je problematično ponašanje namjerno. Obitelj je u stresu, posebno ako su simptomi kod djeteta teški, ako su prisutne dodatne teškoće i ako više od jednog djeteta u obitelji ima  poremećaj (Barkley, 2000., Tanner i sur, 1998., Gardner, 2002). Roditelji su pod velikim pritiskom jer djetetova teškoća zahtijeva drugačiji pristup nego što je potrebno kod djece bez teškoća. Osim toga, od roditelja se zahtijevaju vještine nošenja s problemom na duge staze zbog njegove kronične prirode, zbog čega i roditelji trebaju savjetodavnu i/ ili psihoterapeutsku pomoć. Samohrani roditelji su u posebno stresnoj situaciji. U nemogućnosti kontrole dječjeg ponašanja i izloženi pritisku okoline roditelji su često skloni reagiranju na dječje ponašanje na kontrolirajući i negativan način što samo pojačava problem.

Prave teškoće djece s hiperaktivnim ponašanjem i njihovih roditelja počinju polaskom u školu (Passolt, 2002., Pajič, 2002., Carlson i sur., 2002., Barkley, 2000). Hiperaktivnost, problemi koncentracije, impulzivnost, sve su to osobine koje su prepreka dobroj prilagodbi,  zahtjevima i očekivanjima klasične škole i što se tiče učenja i što se tiče ponašanja. Djeca se teško prilagođavaju rasporedu, teško podnašaju dugi boravak u školi, cjelodnevnu nastavu ili druge oblike poslijepodnevnog  ostajanja u školi. Boravak u istom prostoru ih  zamara,  brzo ga se zasite, postaje im dosadno prije nego vršnjacima, više im je potrebno kretanje, a zbog slabe koncentracije druga djeca ih ometaju u radu. Sa polaskom u školu vrlo brzo postaje jasno da djeca sa hiperaktivnim poremećajem ne mogu sjediti mirno tako dugo kao njihovi vršnjaci, a svojim nemirom ometaju učitelja, drugu djecu i same sebe za vrijeme školskog rada. Osim toga, uz hiperaktivnost se javljaju i dodatne teškoće vezane uz školsko učenje,  pa dijete često doživljava neuspjeh, kritizira ga se i kažnjava, vršnjaci ga odbacuju.  Dijete postaje nesretno, slabog samopoštovanja, ima osjećaj nemoći. Uz to, i odnosi sa roditeljima postaju sve lošiji jer se često na shvaća da dijete ima ozbiljan problem (Mikluš-Kos i sur., 1993.,  Pffifner i Barkley, 1998).)

No, sve teškoće ne javljaju se kod sve djece a različita je i etiologija i težina simptoma. Obzirom na navedene različitosti, postoje i različiti postupci kojima se djeci može pomoći da se ne osjećaju manje vrijednima i da se donekle uspješno snalaze u obitelji, školi ili odnosu sa vršnjacima (Pffifner i Barkley, 1998).

Važno je biti svjestan da dijete nije zločesto, neodgovorno, lijeno, neodgojeno.. već da je u problemu kojeg samo ne može riješiti. Još je nešto važno. Deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj ne može se izliječiti. Intervencije mogu pomoći, ali najbolje djeluju kad se provode u situacijama u kojima se problem javlja. Pri tome je potrebna dosljednost, ustrajnost i predvidivost. dijete mora znati što ga u kojoj situaciji očekuje, jer se tako lakše prilagođava.

Najbolji rezultati se postižu ako se djeluje odmah čim se detektira problem jer se tako može prevenirati ili bar ublažiti  pojava dodatnih teškoća u obliku  poremećaja u ponašanju (agresivnost npr.) i psiholoških problema. Prije bilo kakvih drugih  intervencija važno je prihvatiti dijete  kao vrijednu osobu i dati mu to do znanja. Učitelji i nastavnici u školi te roditelji  imaju u tom smislu izuzetnu ulogu. Potrebno je usmjeriti se  na djetetove pozitivne osobine i osvijestiti ih djetetu.

Kako su unutarnje kontrole slabe ili ih uopće nema, intervencijama iz okoline se pokušava nadomjestiti taj nedostatak. Utjecaji iz socijalne okoline mogu na dijete djelovati izuzetno pozitivno, poticajno, ohrabrujuće, mogu mu pomoći mobilizirati vlastite snage za savladavanje teškoća u učenju i ponašanju. No, isto tako pojačani zahtjevi, pritisci, stresne situacije, pojačavaju djetetov nemir i slabe koncentraciju, što se najbolje vidi pred kraj obrazovnog razdoblja.

Izuzetno je važno djetetu omogućiti osjećaj uspjeha, a to se u školi može postići ako se zahtjevi prilagode njegovim mogućnostima. Uspjeh u izvršavanju jednog zadatka, pohvala za trud, pregledana domaća zadaća i slično, povećavaju motivaciju i suradljivost za daljnje napore.

    Izabrati tretman za dijete sa hiperaktivnim ponašanjem nije jednostavno, jer je svako dijete posebno, sa svojim jedinstvenim osobinama koje treba dobro poznavati i poštivati te u skladu s tim birati prikladne postupke (Brand i sur., 2002., Carlson i sur., 2002., Edwards, 2002). U literaturi se kao najučinkovitiji i znanstveno provjereni navode psihosocijalni pristupi i farmakoterapija, sa preporukom njihove kombinacije (Barkley. 2000., Barkley, 1998., Gardner. 2002., Strock,  2003., Edwards, 2002) .

 

Psihosocijalni pristupi

 

Bihevior  terapija ističe se po detaljnoj procjeni problematičnih ponašanja te onih uvjeta

 okoline koji potiču ta ponašanja, razvoju strategija koje će proizvesti promjenu u okolini pa tako i promjenu ponašanja djeteta, i ponavljanim procjenama kako bi se vrednovao uspjeh intervencije. U tom pristupu identificiraju se  pozitivne i negativne posljedice u okolini koje povećavaju i smanjuju učestalost određenog ponašanja, a zatim modificiraju kako bi se smanjila problematična ponašanja, a povećala ona prihvatljiva. Metoda «trgovanja žetonima» koristi bodove, zvjezdice ili žetone koji se mogu zaraditi za poželjno ponašanje (i izgubiti za nepoželjno) te zamijeniti za novac, hranu, igračke, neke povlastice ili za vrijeme s odraslom osobom u nekoj ugodnoj aktivnosti. Ekonomiju žetonima mogu uspješno primjenjivati roditelji, učitelji i kliničari i to grupno ili individualno. Bihevioralne tehnike se mogu koristiti u školi i obitelji.

Obiteljska terapija/psihoterapija  je indicirana u slučajevima obiteljske disfiunkcije

nastale bilo zbog djeteta s hiperaktivnim poremećajem bilo zbog primarnih roditeljskih ili bračnih teškoća. 

Trening socijalnih vještina je dio multimodalnog tretmana u kojem se ciljano ponašanje vježba u grupi koja daje feedback, potkrepljuje i modelira ponašanje. Iz kliničkih iskustava je vidljivo da individualni trening socijalnih vještina nije efikasan zbog nedovoljno razvijenog  samoopažanja kod osoba s hiperaktivnim ponašanjem.

Učenje akademskih vještina odvija se u grupi ili individualno, sa ciljem razvijanja sposobnosti da se slijede upute, bude organiziran, efikasno koristi vrijeme, koristi samoevaluacija, pišu bilješke i efikasno uči.

Individualna psihoterapija  usprkos ograničenja zbog relativno smanjene sposobnosti uvida i slabije generalizacije terapeutskih efekata može biti korisna zbog stvaranja pozitivnog odnosa između djeteta sa hiperaktivnim ponašanjem i terapeuta. Tako  se može ohrabriti demoralizirano dijete i poticati razvoj samopoštovanja. Također je korisna u kriznim situacijama, tretmanu depresije i anksioznosti te teškoća u interpersonalnim odnosima  kod djece i adolescenata. Individualna psihoterapija može imati  svoju ulogu i u tranziciji kod adolescenata, kada se osamostaljuju i preuzimaju odgovornost za nošenje sa svojim problemom.

Kognitivno-bihevioralna terapija  koristi kognitivne strategije kao što su strategije rješavanja problema i samoopažanje sa bihevioralnim tehnikama kao što su potkrepljenje, samopotkrepljenje i modeliranje. Pokazalo se da je ta tehnika najuspješnija u razvijanju samokontrole i vještine rješavanja problema u prirodnim situacijama.

Terapeutska rekreacija  odnosi se na razvijanje sportskih vještina ili uključivanja u rekreativne aktivnosti u svrhu razvijanja boljih odnosa sa vršnjacima i odraslima te za podizanje  samopoštovanja. U okviru tog pristupa korisni su i npr. ljetni kampovi gdje dijete sa hiperaktivnim ponašanjem u pozitivnom ozračju nevezanom za akademska postignuća može izraziti svoju potrebu za motoričkim aktivnostima, biti uspješno  i pri tome razvijati pozitivne odnose sa vršnjacima. 

Multimodalni tretman uključuje korištenje različitih psihosocijalnih tehnika u koje su uključeni dijete, roditelji, škola, odnosno važne osobe za dijete u različitim socijalnim situacijama, u kombinaciji sa korištenjem lijekova.

 

Farmakoterapija

    Najveći broj istraživanja koje se odnose na tretman hiperaktivnosti pripada ispitivanjima o efikasnosti korištenja medikamenata (Barkley. 2000., Barkley, 1998., Gardner. 2002., Strock,  2003., Jense, 2004). U zapadnim zemljama, posebno SAD-u, medikamenti se   gotovo redovito koriste, no preporuka je da se u  takav tretman krene samo ako su problemi tako intenzivni da nikakav drugi tretman ne daje rezultate. Rezultati su najbolji kada se medikamenti kombiniraju sa nekim psihosocijalnim tehnikama. Do sada se pokazalo da stimulansi predstavljaju najveću pomoć (npr. Ritalin), no u primjeni su i druge vrste medikamenata. Svakako je važno da se oko uzimanja farmakoterapije roditelji iscrpno posavjetuju sa liječnikom specijaliziranim za hiperaktivnost i poremećaj pažnje kako bi se informirali o pozitivnim i negativnim efektima i u skladu s time donijeli odluku.

 

«Djeca prije svega»(UNICEF, 1990)

Prema «Konvenciji o pravima djeteta» ( 1990),  «Države ugovornice suglasne su da će djetetova izobrazba biti usmjerena ka:

a)      potpunom i cjelovitom razvoju djetetove osobnosti, nadarenosti, duševnih i tjelesnih sposobnosti» (str. 57).

 

Na koji način se to pravo ostvaruje u našoj zemlji kada se radi o djeci s hiperaktivnim ponašanjem? Na žalost, često se djeci ne priznaje njihova teškoća već ih se doživljava kao smetnju, opterećenje, pronalaze se razlozi da ih se isključi iz redovnih razreda iako imaju prosječne ili iznadprosječne intelektualne sposobnosti. Ne uočavaju se njihove pozitivne strane već se njihov nemir doživljava kao napad na autoritet, osobno, i škola postaje mjesto borbe, muke i trauma za djecu koja nisu izabrala svoju teškoću.

Navedeni tretmani iziskuju motivirane sudionike. Učitelj koji ima stav da je sve već isprobao ali da ništa ne pomaže, nije motiviran za prihvaćanje  djeteta s hiperaktivnim poremećajem u svoj razred. Često djeca s hiperaktivnošću mijenjaju školu ili razred, u nadi da će se naći škola koja će dijete prihvatiti  i razumjeti.

Uz navedene terapije, postoje jednostavni postupci koji se mogu koristiti u školi. Oni se mogu primijeniti tijekom školskog sata a da se pri tome ne narušava planirana dinamika nastavnog sata i njegova realizacija (Gardner, 2002., Pfiffner i Barkley ,1998., Rief, 1998., Passolt, 2002, Pajič, 2002., Mikluš-Kos i sur., 1993., Green i sur., 2002):.

Preporuča se da dijete sjedi u prvom redu, blizu učitelja, odmaknuto od buke (ne pokraj vrata, prozora  ako je uz ulicu….). Korisno je ako kraj djeteta s teškoćom sjedi dijete koje je dobar model (naravno ako to nije prezahtjevno za dijete bez teškoća). Ako to nije moguće, preporuča se da dijete sa velikim teškoćama pažnje i nemirom sjedi samo. Ako griješi u radu, treba objasniti što ne valja, ne treba ga kritizirati nego pokazati što i kako treba učiniti. Ako mu treba pomoći da dođe  do rješenja i tada ga treba pohvaliti. Korisno je uposliti ga malim zadacima da se razbije monotonija i da mu se omogući  ciljano kretanje: može ga se zamoliti da opere spužvu, donese kredu, potraži nekoga i sl. Djetetu koje je nemirno pomaže ako ga se dodirne po ramenu kada mu pažnja odluta, ako ga se zovne po imenu, pogleda što radi.  Odnos prema djetetu treba biti podržavajući, pozitivan.

Dobro je  omogućiti mu prilike za pomaganje drugima, za izražavanje empatije. Ne treba očekivati da će dijete s hiperaktivnim ponašanjem odmah usvojiti pravila. Treba ih strpljivo ponavljati i na njima ustrajati (npr. najprije dignuti ruku, a zatim odgovoriti). Dobro je postaviti hijerarhiju ponašanja koja će se izgrađivati, jedno po jedno, i pri tome treba koristiti pozitivnu pažnju. Sitni nemir je dobro ignorirati jer dijete ne može odjednom izgrađivati više ponašanja.

Ovo su primjeri mogućih postupaka. Svaki učitelj ima mogućnost pronaći nove i drugačije i iskušati ih u svom radu. Važno je da su u skladu sa djetetovim mogućnostima jer će samo tako doprinijeti boljoj kvaliteti odrastanja djece sa hiperaktivnim poremećajem.

 

Literatura:

 

1. American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and statistical manual of mental  disorders (DSM IV). Washington, DC.   

2. Barkley, R.A. (1998): Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: The Guilford Press.

3. Barkley, R.A. (2000): Taking charge of ADHD. New York: The Guilford Press

4. Biederman, J. (1998):New data on ADD and girls. Attention magazine 4 (3). 38-40

5. Brand, S; Dunn, R; Greb, F.(2002): Learning Styles of Students with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Who Are They and How Can We Teach Them? Clearing House, 2002, Vol. 75, Issue 5, p268   

6. Beadsman, J. (1998): New data on ADD girls. Attention Magazine 4(3): 38-40

7. Carlson, C.L.; Booth, J.E.; Misung, S.; Canu, W.H. (2002): Parent-, Teacher-, and Self-Rated Motivational Styles in ADHD Subtypes. Journal of Learning Disabilities, Mar/Apr, Vol.35, Issue 2, p104

8. Clarke, A.R., Barry, R.J., McCarthy, R., Selikowitz, M.(2002): EEG Analysis of Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Comorbid Reading Disabilities Journal of Learning Disabilities. Vol.35, Iss.3., 276-286 

9. DuPaul, G.J.; Anastopoulos, A.D., Power, T.J., Reid, R., Ikeda, M.J., McGoey, K.E. (1998): Parent ratings of attention deficit/hyperactivity disorder symptoms: factor structure and normative data, Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 20, 83-102

10. Edwards, J.H. (2002): Evidence-Based Treatment for Child ADHD:"Real World" Practice Implications. Journal of Mental Health Counseling, Vol. 24. Issue 2, 126-140.    

11.Faraone, S.V., Biederman, J., Weber, W., Russell, R.L. (1998): Psychiatric, neuropsychological and psychosocial features  of DSM-IV subtypes of attention-deficit /hyperactivity disorder: Results from a clinically referred sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 185-193 

12. Gardner, W. (2002): Emocionalni i edukacijski razvoj djece s poremećajem pažnje i hiperaktivnosti. Interni materijal, Hrvatska udruga za stručnu pomoć djeci s posebnim potrebama IDEM, Zagreb

13. Gaub, M.B.A., Carlson, C.L. (1997): Gender Differences in ADHD: A Meta_Analysis and Critical Review, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36:8, August

14. Greene, R.W., Beszterczey, S.K., Katzenstein, T., Park, K., Goring, J.(2002): Are Students with ADHD More Stressful to Teach?, Journal of Emotional and Behavioural Disorders, Vol. 10. Issue2, 79-90. 

15. Hudziak, J.J.,  Heath, A.C.,  Madden, P.F., Reich, W., Bucholz, K.K., Slutske, W., Beirut, L.J., Neuman, R.J., Todd, R.D. (1998): Latent class and factor analysis of DSM-IV ADHD: A twin study of female adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 848-857

16. ICD-10 (1992): Classification of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization, Geneva.

17. Jensen, E.(2004): Različiti mozgovi, različiti učenici. Kako doprijeti do onih do kojih se teško dopire.Eduka, Zagreb.

18. Kocijan-Hercigonja, D. (1997): Hiperaktivno dijete, Uznemireni roditelji i odgajatelji, Naklada Slap, Jastrebarsko

19. McGoey, K.E., Eckert, T.L., Dupaul, G.J.(2002): Early Intervention for Preschool-Age Children with ADHD: A Literature Review. Journal of Emotional and Behavioral Disorder, Vol.10, Issue 1, 14-29

20. Mikluš-Kos, A., Žerdin, T., Strojin., M. (1993): Nemirni otroci. Svetovalni center za otroke, mladostnike i starše, Ljubljana.

21. Passolt, M. (2002): Hiperaktiven otrok:psihomotorična terapija. Sožitje, Ljubljana.

22. Pfiffner, L.J. i R.A. Barkley (1998): Treatment of ADHD in School Settings, u: Barkley, R.A. (1998): Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment. New York: The Guilford Press.

23. Rief, S.(1998): The ADD/ADHD Checklist, An Easy Reference for Parents and teachers. Prentice Hall, NJ

24.Sekušak-Galešev, S. (2004): Deficit pažnje/hiperaktivnost i posebne edukacijske potrebe. u: Igrić, Lj. (ur.): Moje dijete u školi- priručnik za roditelje djece s posebnim edukacijskim potrebama.  Zagreb : Ministarstvo obitelji, branitelja i međugeneracijske solidarnosti i Hrvatska udruga za stručnu pomoć djeci s posebnim potrebama IDEM.

25.Strock, M. (2003): Attention Deficit Hyperactivity Disorder. The National Institue of Mental Health (NIMH), U.S. Department of Health and Mental Services

26. Tanner, T.B., Hanmer, J. (1998): ADHD a guide for families., Clinical Tools, Inc., Pittsburg, PA

27. UNICEF (1990): "Djeca prije svega", Svjetska deklaracija i plan djelovanja sa svjetskog sastanka na vrhu posvećenog djeci., Konvencija o pravima djeteta.

28. Wasserstein, J., Wasswrstein, A.,Wolf, L .E.(2001): Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). ERIC Digest N. E622. 

29. Wells, R.D.,  Dahl, B.B., Snyder, D. (2001): ADHD Issues for Adults: Coping and Compensatory Strategies Used by Adults with Attentional Problems, Children and Adults with AttentionDeficit/Hiperactivity Disorder,www.chadd.
30. Willcutt, E.G., Pennington, B.F., DeFries, J.C. (2000): Etiology of Inattention and Hyperactivity/Impulsivity in a Community Sample of Twins with Learning Difficulties,  Journal of Abnormal Child Psychology, Vol. 28., No.2,  149-159.

31. Wolraich, M.L.(2002): NICHQ– Vanderbilt Skala procjene -  Upitnik za učitelje. American Academy of Pediatrics and National Initiative for Children¢s Healthcare Quality