mr.sc. Snježana Sekušak-Galešev

Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet

Sveučilišta u Zagrebu

Kušlanova 59a, Zagreb

 PRISTUP HIPERAKTIVNOM UČENIKU

 (Školski vjesnik. 53., 3-4.,251-268, 2004.)

SAŽETAK

UVOD

UZROCI POREMEĆAJA

DIJAGNOSTICIRANJE

SAŽETAK

 

    Učenici sa hiperaktivnim ponašanjem često se u svojoj okolini ne prepoznaju kao djeca sa razvojnom teškoćom, zbog čega su, posebno u školi, neprihvaćeni neuspješni.

    Hiperaktivnost se javlja često u kombinaciji sa impulzivnim ponašanjem i deficitom pažnje, pa se smatra da imaju zajedničku biološku osnovu. Zbog toga se prema DSM IV dijagnostičkom kriteriju dijagnosticira kao Deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj – ADHD, čije je  bitno obilježje trajni model nepažnje i /ili hiperaktivnog-impulzivnog ponašanja koji je češći i teži od tipičnog za osobe odgovarajućeg razvojnog stupnja.

    U radu su prikazane su osnovne značajke poremećaja, njegova pojavnost, uzroci, dodatne teškoće  te mogućnosti tretmana, a sve u svrhu ostvarivanja prava djeteta na uvažavanje različitosti i zadovoljavanje potreba koje iz toga prava slijede, što se odnosi i na ostvarivanje prava na školovanje u redovnoj školi uz primjenu nastavnih metoda i sadržaja primjerenih teškoći djeteta.

 

Ključne riječi:

hiperaktivnost, deficit pažnje, impulzivnost, ADHD, individualizirani pristup

 

UVOD

 

    Djeca su različita. Kao i mi odrasli. I sve je u redu dok ta različitost ne "ometa" naše viđenje svijeta, odgoja djece, uobičajene metodičke postupke… Što se dešava kada je dijete nemirnije od drugih i to često, kada u "discipliniranju" ne pomažu nikakve metode, pa se na kraju biraju krajnosti – ili pretjerana kontrola odnosno samo kazne, ili se dijete "pusti"… ?

    U takvoj situaciji važno je pronaći uzrok. Djeca nam svojim ponašanjem šalju poruke koje treba htjeti i znati slušati. A djeca o kojoj je ovdje riječ imaju značajno više teškoća u kontroli vlastitog ponašanja u odnosu sa drugima te usmjeravanju i održavanju pažnje prilikom rada u razredu ili u drugim zahtjevnim situacijama od svojih vršnjaka. Čini se da su mislima odsutni, pričaju kad je to neprimjereno, ustaju sa svog mjesta, ne reagiraju na opomene….i to ne samo ponekad, već većinu vremena. Uz to, često ne završe zadatak na vrijeme, osciliraju u znanju – nekad "zabljesnu" svojim odgovorima, pa se čini da dijete može puno bolje nego što obično pokazuje, ali mu se neda.

    I učitelji i roditelji su često u nedoumici i obeshrabreni u traženju pomoći. No, jednostavnog recepta nema. Svako je dijete posebno i različito reagira, ali  postoje savjeti koji mogu olakšati nošenje sa problemom, učiteljima, roditeljima i djetetu samom. Kako se stručnjaci bave ADHD - om više od stotinu godina predlagani su i provjeravani različiti pristupi. Neki su se pokazali korisnima, neki ne. Ovdje ćemo nastojati vrlo jednostavno i kratko iznijeti ono što se znanstvenim provjerama pokazalo najuspješnije.

 

    Prvi korak je znanje o poremećaju, kako biste razumjeli zašto "nemirno" ili dekoncentrirano dijete ima problem, kako biste znali da ono nije za taj problem krivo ni odgovorno i kako biste u skladu sa individualnim potrebama djeteta i vašim mogućnostima odabrali najprihvatljivija rješenja.

 

Krenimo od određivanja (definicije): ADHD je  razvojni poremećaj nedostatka inhibicije ponašanja koji se očituje kao razvojno neodgovarajući stupanj nepažnje, pretjerane aktivnosti i impulzivnosti, a otežava samoregulaciju i organizaciju ponašanja u odnosu na budućnost. Dijagnostičkom i statističkom priručniku za mentalne poremećaje – DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) taj se poremećaj dijagnosticira pod nazivom Deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj – ADHD (Barkley, 2000)..

 

Što to znači? To znači da je dijete u usporedbi sa svojim vršnjacima znatno nemirnije, teško se koncentrira, kratko vrijeme je usredotočeno na neki razvojno primjeren sadržaj, naglo je u svojim reakcijama, izrazito teško se organizira i planira.

Termin razvojni poremećaj znači da su se navedena i slična ponašanja pojavljivala u dobi do ili oko sedme godine, mada ih okolina  možda nije doživljavala kao problem.

 

A što se dešava sa djetetom? Uslijed trajnog nezadovoljstva roditelja, učitelja, a često komentara susjeda, rođaka, neuspjeha u školi i situacija u kojima je motorički preaktivno dijete često dežurni krivac, ono je nesretno, izgubljeno, zbunjeno. Ne zna zbog čega ima potrebu za stalnim kretanjem, zbog čega se ne može koncentrirati dovoljno dugo, zbog čega ne može prepisati sa ploče brzo kao vršnjaci, zbog čega se ne može suzdržati od komentara,  zbog čega se svi ljute na njega.. Teško je učiteljima, teško je roditeljima, teško je djetetu.

 

Kako pristupiti učeniku sa takvim poremećajem u školi koja je zahtjevna, imamo plan i program kojeg moramo ostvariti…? Što je sa drugom djecom u razredu? Nisu li ona zakinuta? Što sa roditeljima druge djece u razredu?

 

Osnovna pretpostavka dobrog pristupa je znanje o poremećaju i  razumijevanje različitosti koje iz njega proizlaze. A te različitosti ne moraju biti opterećenje, već naprotiv.

  

UZROCI POREMEĆAJA

 

Prema novijim istraživanjima kod osoba s deficitom pažnje/hiperaktivnim poremećajem postoji neurološka disfunkcija mozga, no još uvijek nije potpuno jasno utvrđen njen uzrok Istraživanja upućuju na narušenu kemijsku ravnotežu mozga, odnosno na nedostatak neurotransmitera, posebno dopamina i norepinephrina, koji utječu na održavanje pažnje, kontrolu motoričke aktivnosti i impulzivnost (Barkley, 2000, DuPaul, G.J., 1998). Navedena disfunkcija može biti nasljedna ili stečena.

Genetička istraživanja potvrđuju utjecaj naslijeđa, no kao i kod ostalih nasljednih poremećaja simptomi ne moraju biti uvijek prisutni i kod roditelja. Isti simptomi javljaju se kod približno 30-40 % bližih ili daljih rođaka osoba s ADHD-om.

Osim genetičke podloge, poremećaj može nastati pod utjecajem različitih čimbenika koji tijekom trudnoće, poroda ili nakon rođenja djeteta uzrokuju oštećenja mozga. Za vrijeme trudnoće dijete može biti izloženo nepovoljnim utjecajima lijekova, otrovanju, radijaciji,  infekcijama,  preranom porodu te  komplikacijama tijekom poroda. Nakon porođaja poremećaj može nastati nakon meningitisa, encephalitisa, febrilnih konvulzija, povreda glave, otrovanja olovom. (Barkley, 2000, Willcutt i sur., 2000, Faraone i sur., 1998., Hudziak i sur., 1998).

  

DIJAGNOSTICIRANJE

 

Poremećaj se javlja  kod djece, no prisutan je i kod adolescenata i odraslih, iako se ranije smatralo da dijete problem "preraste". No, promjena se ipak uočava pod utjecajem dobi. Čini se da hiperaktivnost i impulzivnost nestaju ili slabe s godinama, dok su nemogućnost pažnje i nedostatak organizacije i dalje su prisutni (Barkley, 2000, Wells i sur., 2001).

Problemi sa nedovoljnom inhibicijom (hiperaktivnost i impulzivnost) pojavljuju se u dobi od  tri do četiri godine, dok se problemi vezani uz nepažnju uočavaju kasnije, s pet do sedam godina, kada su zahtjevi za koncentriranim, mirnim i pažljivim ponašanjem veći (priprema za školu, polazak u prvi razred).

Dijagnozu je teško postaviti prije četvrte ili pete godine života, jer osim što je karakteristično ponašanje mlađe djece varijabilnije, postavlja im se i manje zahtjeva za trajnijim održavanjem pažnje i kontrolom ponašanja.

Najčešće se poremećaj detektira i pokreće postupk dijagnosticiranja  polaskom djeteta u školu, ili prelaskom u peti razred osnovne škole, jer su u tim periodima zahtjevi za prilagodbom u djece najveći. Procjenjuje se da je učestalost  ADHD kod školske djece  5-7 %, a četiri do pet puta se češće javlja kod dječaka Barkley, 2000). Osim razlike u učestalosti, djevojčice i dječaci se razlikuju i u karakteristikama poremećaja. Kod dječaka je češće prisutna hiperaktivnost, dok djevojčice imaju više teškoća u održavanju pažnje. Zbog toga se teškoće djevojčica kasnije prepoznaju. što im uskraćuje pravodobni tretman (Gaub, 1997).

Što je osoba starija omjeri među spolovima se smanjuju. Kod odraslih je podjednaka prisutnost poremećaja kod  muških i ženskih osoba.

Pri postavljanju dijagnoze treba biti posebno pažljiv. Sva djeca ne pokazuju iste simptome. Kod neke djece  može biti dominantna nepažnja,  kod neke hiperaktivnost i impulzivnost, a kod neke se sa podjednakom jačinom i učestalošću može javiti i poremećaj pažnje i hiperaktivnost.

Poremećaj se može dijagnosticirati prema ICD-10 i prema DSM-IV dijagnostičkim kriterijima. Simptomi poremećaja su gotovo identični u oba kriterija, no razlike postoje u dijagnostičkom algoritmu.

U ICD 10 različit je zahtjev za brojem simptoma, a poremećaj se naziva "Smetnja aktivnosti i pažnje" i nalazi se u rubrici "Hiperkinetski poremećaji".

 

U našoj kliničkoj praksi češće su u upotrebi DSM-IV kriteriji, pa će u nastavku biti objašnjen taj dijagnostički algoritam. Tako se prema Dijagnostičko statističkom priručnik mentalnih poremećaja (DSM-IV, 1994) može raditi o tri tipa poremećaja:

 

O ovom obliku poremećaja se radi ako šest ili više simptoma nepažnje i šest ili više simptoma hiperaktivnosti-impulzivnosti traje najmanje šest mjeseci. To je ujedno i oblik poremećaja koji se javlja kod najvećeg broja djece i adolescenata.

 

Ovaj tip poremećaja se dijagnosticira ako šest ili više simptoma nepažnje a manje od  šest simptoma hiperaktivnosti-impulzivnosti traje najmanje šest mjeseci

 

Ovaj podtip poremećaja se dijagnosticira ako šest ili više simptoma hiperaktivnosti – impulzivnosti a manje od šest simptoma nepažnje traje šest mjeseci. Međutim, i kod tog tipa poremećaja nepažnja može biti značajni problem.

 

Da bi se postavila dijagnoza potrebno je da se neki od oblika poremećaja prema postavljenim kriterijima u priručniku javlja u proteklih 6 mjeseci u najmanje dvije sredine (obitelj, škola, vrtić, kazalište i slične institucije…).

 

Prilikom utvrđivanja dijagnoze važno je znati da postoje problemi u razvoju djeteta psihološke ili zdravstvene prirode koji mogu proizvesti ponašanja slična deficitu pažnje/hiperaktivnom poremećaju. Stoga je važno da se dijagnostika provede timski, te da u njoj sudjeluju defektolog-rehabilitator, logoped, učitelj, dječji psihijatar, neuropedijatar, psiholog te liječnik pedijatar. Pri tome je suradnja sa roditeljima od izuzetne važnosti. Od njihove spremnosti da se suoče sa teškoćom svog djeteta ovisi i pravodobna detekcija i dijagnostika. Važno je znati da djeca sa tim poremećajem gotovo uvijek već u svom ranom djetinjstvu pokazuju prekomjernu aktivnost, pa roditelji izjavljuju da su bili vrlo "živa djeca", neka su imala teškoće usnivanja, hranjenja, nisu prihvaćala aktivnosti kao što su crtanje ili gledanje slikovnica i tome slično.

 

Slična ponašanja, ili pogoršanja simptoma ako ADHD postoji, mogu proizvesti:

 

§         Alergije, astma, respiratorni problemi: teškoće sa disanjem mogu prekinuti koncentraciju djeteta

§         Dijabetes/hipoglikemija: ova stanja vezana su uz razinu šećera u krvi, što može uzrokovati promjene u koncentraciji i razini aktivnosti

§         Problemi sa sluhom i vidom: nemogućnost da se dobro čuje i vidi što se dešava u razredu može uzrokovati probleme u ponašanju, naročito hiperaktivnost

§         Anemija zbog nedostatka željeza: može dovesti do impulzivnosti i poremećaja pažnje

§         Otrovanje olovom: može dovesti do hiperaktivnosti

§         Lijekovi: ako dijete uzima lijekove, provjerite ne izazivaju li ponašanja koja liče na ADHD

§         Neurološki problemi: dijete koje ima epilepsiju tipa petit mal može se zagledati u zrak kratko vrijeme i da se ničeg poslije ne sjeća, a vama ili učitelju to liči na poremećaj pažnje

§         Drugi psihijatrijski problemi: ponekad simptomi stresa, dosade, depresije ili anksioznosti mogu ličiti na ADHD

§         Neuspjeh u školi ili teškoće učenja: ako je dijete pod prevelikim pritiskom, frustrirano zbog teškoća učenja ili traži pažnju, može izgledati kao da ima ADHD

§         Problemi sa štitnjačom: štitnjača (tireoidna žlijezda) proizvodi hormone koji utječu na san, emocije i aktivnost. Promjene u tim hormonima mogu proizvesti ponašanje slično ADHD-u. 

 

Dijagnosticiranje naravno nije samo sebi svrha. Zbog kronične prirode poremećaja važno je rano ga identificirati i započeti tretman kako bi se izbjegle dodatne teškoće, ojačalo samopoštovanje i tako povećale mogućnosti djeteta za uravnotežen razvoj .

 

Simptomi deficita pažnje/hiperaktivnog poremećaja

 

Sva djeca sa navedenim poremećajem ne pokazuju iste simptome, a svi simptomi se ne javljaju na isti način u svim situacijama. Djeca imaju najviše teškoća u situacijama u kojima se traži trajnija pažnja ili mentalni napor (npr. grupne situacije kao što su učenje u  razredu, zajednički ručak) ili kojima nedostaje privlačnosti ili novine (slušanje učitelja, slušanje ili čitanje npr. lektire, rad na monotonim poslovima i poslovima koji se ponavljaju).

Na osobine djece djeluju i promjene u okolini. Vidni, slušni ili drugi uznemiravajući podražaji (više ljudi u sobi, žamor, lupanje stvarima, kretanje u prostoru, previše aplikacija po zidovima sobe..) izazivaju nemir i smetnje koncentracije.

Prostor također utječe na teškoće djeteta s deficitom pažnje i hiperaktivnim ponašanjem – u tijesnim stanovima, u školama bez prostora za igru i sa uskim hodnicima nemir je jače izražen nego u prostorima gdje ima više mogućnosti za igranje

Osim toga, često se uočava kako se ponašanje djeteta mijenja pod utjecajem vremenskih promjena. Promjene u tlaku zraka, promjene vremena na bolje ili lošije, i druga atmosferska zbivanja utječu na pogoršavanje djetetovog stanja – postaje nemirnije, razdražljivo, slabo se koncentrira, slabije uči (Mikluš-Kos i sur., 1993).

 

Poteškoće su manje ako je dijete pod vrlo strukturiranom i dosljednom kontrolom, bavi se nekom vrlo zanimljivom aktivnošću - na igralištu, prilikom igranja na računalu, u interakciji jedan naprama jedan sa odraslom osobom (pomoć u učenju, kod psihologa, liječnika ili sl.), ili dok često biva nagrađivano za poželjno ponašanje (Barkley, 2000.).

Da bi dolje navedena ponašanja postala simptom poremećaja (DSM IV, 1994), moraju biti u neskladu sa djetetovim razvojnim stupnjem, moraju ozbiljno narušavati adaptaciju djeteta u razvojno prikladnu socijalnu sredinu te negativno utjecati na akademska postignuća (na usvajanje znanja u vrtiću., pripremi za školu, školski uspjeh).

 

Simptomi HIPERAKTIVNOSTI – IMPULZIVNOSTI

 

Hiperaktivnost

 

 

Hiperaktivno ponašanje se  razlikuje ovisno o dobi i razvojnom stupnju. Iako svu djecu vrtićke  i predškolske dobi karakterizira između ostalog i motorički aktivno ponašanje, kod djece sa ovim poremećajem ono se razlikuje: trajno su u pokretu i svugdje prisutna, imaju teškoća pri sjedilačkim aktivnostima – posebno u grupi (slušanje priče, crtanje).

Kod školske djece s ADHD poremećajem teškoće se izražavaju na nešto drugačije načine. U razredu teško mogu duže mirno sjediti, često ustaju i vrpolje se ili sjede na rubu stolca. Vrte predmete, lupkaju rukama i pretjerano tresu stopala ili noge. Često ustaju od stola za vrijeme obroka, dok gledaju televiziju ili dok rade domaću zadaću. Često pretjerano pričaju.

Kako djeca sazrijevaju, simptomi hiperaktivnog  ponašanja obično postaju manje uočljivi. Do kasnog djetinjstva i rane adolescencije znakovi pretjerane motoričke aktivnosti manje su uobičajeni, i mogu se svesti na vrpoljenje ili osjećaj razdražljivosti i nemira.

Kod adolescenata i odraslih simptomi hiperaktivnog ponašanja pretvaraju se u osjećaj nemira i teškoća s obavljanjem tihih sjedilačkih aktivnosti (mogu se javiti problemi sa završavanjem škole i zadržavanjem radnog mjesta, izbjegavaju se zanimanja koja ograničavaju spontano kretanje)

U procjeni djetetove hiperaktivnosti važna je procjena okoline – mnoge odrasle nemir hiperaktivnog djeteta izrazito smeta, dok drugi imaju više strpljenja i tolerancije. To se odnosi i na roditelje i na učitelje, pa je važno znati što je za njih normalna količina kretanja i koliki im je prag strpljenja.